「在宅で医療を受けたいけれど、どこに相談すればいい？」「訪問診療と往診は何が違うの？」「居宅療養管理指導って介護保険で使えるの？」
在宅医療の仕組みは複雑で、保険制度が絡み合っているため、利用者・家族が混乱することは珍しくありません。この記事では、訪問診療の基礎から費用・手続き・チーム連携まで、専門職の視点で徹底解説します。
Contents
この記事でわかること
- 訪問診療・往診・居宅療養管理指導の違いと使い分け
- 訪問診療を利用できる条件・対象者・申請手順
- 2024年度の費用・自己負担の目安（医療保険・介護保険）
- 在宅医療チーム（医師・訪問看護師・薬剤師・ケアマネ等）の役割分担
- 訪問看護との連携ポイントと実務上の注意事項
- 在宅でできること・できないことの整理
- よくある質問（FAQ）7問への回答
訪問診療とは？基本をおさらい
訪問診療とは、通院が困難な患者のもとへ医師が定期的に訪問し、継続的な医療を提供する制度です。医療保険（健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療保険）が適用されます。
単なる「出張診察」ではなく、計画的・継続的な医療管理が特徴です。医師があらかじめ訪問計画を立て、同意書を取得したうえで定期訪問します。
訪問診療の主な対象者
以下のいずれかに該当し、通院が困難な方が対象です。
- 寝たきり・認知症等で一人では通院できない方
- 末期がんや神経難病など、在宅での療養を希望する方
- 退院後に在宅療養が必要な方（退院前カンファレンスで連携）
- 老人ホーム・有料老人ホーム等の施設入居者（施設の種類により異なる）
「通院が困難」かどうかの判断は医師が行います。下肢が不自由でも、介助があれば通院できる場合は対象外になることがあります。かかりつけ医や地域包括支援センターに相談しましょう。
訪問診療の利用条件・手続き
訪問診療を開始するには、以下の手順が必要です。
- 在宅療養支援診療所（在支診）または在宅療養支援病院（在支病）に連絡する
かかりつけ医が対応している場合はそこへ、対応していない場合は地域の在支診を探す - 初回面談・診察を受ける
現在の病状・生活環境・家族の状況を確認。計画書を作成する - 訪問診療計画書と同意書に署名する
訪問頻度・内容・緊急時対応について説明を受け同意する - 定期訪問開始
原則として月2回（2週間に1回）以上の訪問が基本
在宅療養支援診療所の選び方
在宅医療を提供できる「在宅療養支援診療所」には、以下のような機能強化型があります。選ぶ際の参考にしてください。
| 種類 | 特徴 | 24時間対応 |
|---|---|---|
| 在宅療養支援診療所（単独型） | 1診療所で在宅医療を提供 | ◯（医師・看護師） |
| 在宅療養支援診療所（連携型） | 複数診療所が連携して提供 | ◯（連携体制） |
| 機能強化型在宅療養支援診療所 | より多くの在宅患者を担当・入院連携あり | ◯（強化版） |
| 一般の診療所 | 在宅医療を行うが在支診ではない | △（要確認） |
在宅療養支援診療所は厚生労働省の施設基準を満たした医療機関です。24時間365日の対応体制、緊急往診の実施、看取りの実績などが基準となっています。
訪問診療と往診の違い
「訪問診療」と「往診」は混同されやすい言葉ですが、仕組みがまったく異なります。
| 比較項目 | 訪問診療 | 往診 |
|---|---|---|
| 定義 | 計画的・定期的な医師訪問 | 患者・家族の要請に応じた緊急訪問 |
| 頻度 | 原則月2回以上（計画的） | 必要時のみ（臨時） |
| 依頼方法 | 事前に契約・計画書を作成 | 急変時・体調悪化時に電話等で依頼 |
| 適用保険 | 医療保険（在宅患者訪問診療料） | 医療保険（往診料） |
| 算定 | 在宅患者訪問診療料Ⅰ・Ⅱ | 往診料（時間帯・距離で加算あり） |
| 目的 | 継続的な疾患管理・健康維持 | 急変・緊急時の対応 |
| 対象 | 通院困難な在宅患者（計画あり） | 訪問診療患者・緊急時全般 |
簡単にまとめると、訪問診療＝「定期健診」的な計画訪問、往診＝「救急対応」的な臨時訪問です。訪問診療を契約していれば、急変時は往診を要請することもできます。
訪問診療の費用・自己負担（2024年度）
訪問診療は医療保険が適用されますが、費用はさまざまな要因で変わります。以下に目安を示します。
在宅患者訪問診療料の点数（2024年度改定後）
| 区分 | 点数（1回あたり） | 算定条件 |
|---|---|---|
| 在宅患者訪問診療料Ⅰ（同一建物・居住する患者1人） | 888点 | 月2回まで |
| 在宅患者訪問診療料Ⅰ（同一建物・2人以上） | 213点 | 月2回まで |
| 在宅患者訪問診療料Ⅱ | 884点 | 他院からの依頼（月1回） |
※1点＝10円。自己負担は1割〜3割負担によって異なります。
月2回の訪問診療（在宅患者訪問診療料Ⅰ・同一建物1人）の場合、点数は888点×2回＝1,776点（17,760円）となり、1割負担で月約1,776円が目安です。ただし管理料・検査・処方等が加算されるため、実際はこれより高くなります。
主な在宅医療管理料（月単位）
| 管理料の種類 | 点数（月） | 対象・内容 |
|---|---|---|
| 在宅時医学総合管理料（在総管） | 2,760〜5,385点 | 在宅療養者の総合管理 |
| 施設入居時等医学総合管理料（施設総管） | 810〜3,969点 | 施設入居者の総合管理 |
| 在宅末期医療総合診療料 | 2,800点（日額） | 末期がん等の終末期ケア |
費用軽減のポイント
- 限度額適用認定証：入院と外来（在宅医療含む）の医療費が高額になる場合、申請により窓口での支払いが自己負担限度額までとなる
- 高額療養費制度：1か月の自己負担が上限額を超えた場合に払い戻しを受けられる（70歳未満：収入により月57,600円〜252,600円＋）
- 後期高齢者医療制度：75歳以上は後期高齢者医療保険が適用され、一般的に1割負担（収入によって2割・3割）
- 難病・障害の公費負担：特定疾患や重度障害がある場合は医療費が減免・無料になることがある
居宅療養管理指導とは？
居宅療養管理指導は介護保険のサービスで、医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士が要介護者の自宅を訪問して、療養上の指導・管理を行うものです。
訪問診療と混同されやすいですが、「治療」ではなく「指導・管理」が目的です。ケアマネジャーへの情報提供も含まれており、在宅ケアチームの連携に欠かせないサービスです。
職種別の内容・頻度・費用（2024年度介護報酬）
| 提供職種 | 主な内容 | 訪問頻度（上限） | 介護報酬（1回） |
|---|---|---|---|
| 医師・歯科医師 | 療養上の指導、ケアプランへの意見書提供 | 月2回まで | 医師：514〜298単位 歯科医師：361〜298単位 |
| 薬剤師（病院・診療所） | 服薬管理、残薬確認、多剤併用指導 | 月2回まで | 565単位 |
| 薬剤師（薬局） | 服薬管理、お薬手帳管理、副作用確認 | 月4回まで | 517〜518単位 |
| 管理栄養士 | 栄養アセスメント、食事指導、嚥下対応食の指導 | 月2回まで | 544単位 |
| 歯科衛生士等 | 口腔衛生指導、義歯管理、口腔機能訓練 | 月4回まで | 361単位 |
※単位は地域によって金額が異なります（1単位＝10〜11.40円）。自己負担は原則1割（所得により2〜3割）。
訪問診療と居宅療養管理指導の違い（比較表）
| 比較項目 | 訪問診療 | 居宅療養管理指導 |
|---|---|---|
| 根拠法・保険 | 医療保険（健康保険法等） | 介護保険（介護保険法） |
| 主な提供者 | 医師・歯科医師 | 医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士 |
| 目的 | 継続的な疾患治療・管理 | 療養上の指導・生活支援・ケアプラン連携 |
| 内容 | 診察・処方・処置・検査等 | 指導・助言・ケアマネへの情報提供 |
| 頻度 | 原則月2回以上 | 職種・状態によって月2〜4回 |
| 利用条件 | 通院困難な在宅患者 | 要介護認定を受けた在宅療養者 |
| ケアプランへの位置づけ | 医療機関との直接契約（ケアプラン外） | ケアプランに位置づけて利用 |
| 同日算定 | 医師による訪問診療と | 居宅療養管理指導の同日重複請求は不可 |
両サービスは同時利用（併用）が可能ですが、同一日に医師が訪問診療と居宅療養管理指導を両方算定することはできません。ただし、薬剤師・管理栄養士等による居宅療養管理指導は訪問診療当日でも別途算定可能です。
在宅医療で提供できること・できないこと
在宅医療は年々充実してきていますが、病院と同等の医療がすべて提供できるわけではありません。利用前に「できること・できないこと」を把握しておくことが重要です。
在宅医療でできること
- 定期的な診察・バイタル確認・身体診察
- 血液検査・尿検査・レントゲン（ポータブル）・心電図（訪問）
- 点滴・注射・褥瘡処置・カテーテル管理
- 医療用麻薬を使った疼痛コントロール（在宅緩和ケア）
- 人工呼吸器・在宅酸素・在宅中心静脈栄養（HPN）などの管理
- 経管栄養（胃ろう・経鼻栄養）の管理・交換
- 看取り（在宅での自然な死のお見送り）
- 精神科的な診察・薬物療法（在宅精神科訪問診療）
在宅医療が難しいこと・病院が必要なケース
- 緊急手術・高度な外科処置
- 全身麻酔を要する処置
- MRI・CT・内視鏡など高度な画像検査（外来・入院で対応）
- 集中治療室（ICU）での管理が必要な急性期疾患
- 輸血を頻回に要する状態
- 急激な病状悪化時の入院加療
在宅医療では「病院のようにすべてはできない」が、生活の場での安心感・療養の継続性という大きな強みがあります。入院・通院・在宅を状態に応じて組み合わせることが大切です。
訪問看護との連携・役割分担
在宅医療において、訪問看護師は医師と利用者・家族をつなぐ重要な役割を担っています。訪問診療を行う医師からの指示書をもとに、日々の健康管理・処置・精神的サポートを提供します。
筆者は訪問看護ステーションの管理者補佐として、医師・ケアマネ・薬剤師と連携しながら多くの在宅療養者を支援してきました。その経験から、連携のポイントをお伝えします。
訪問診療医と訪問看護師の役割分担
| 場面 | 訪問診療医の役割 | 訪問看護師の役割 |
|---|---|---|
| 日常的な健康管理 | 月2回の診察・処方管理 | 週1〜複数回の訪問・バイタル測定・観察 |
| 急変時対応 | 電話相談・往診の判断・病院搬送指示 | 初期対応・医師への状態報告・家族サポート |
| 医療処置 | 医療行為全般の指示（指示書発行） | 指示書に基づく処置（点滴・創傷ケア・導尿等） |
| 緩和ケア | 疼痛評価・麻薬処方・医療判断 | 疼痛アセスメント・服薬管理・精神的ケア |
| 看取り | 死亡診断・家族への説明 | エンゼルケア・家族グリーフケア・臨終立会 |
| 多職種連携 | 情報提供・カンファレンス参加 | ケアマネ・薬剤師・リハ職との橋渡し |
訪問看護指示書について
訪問看護を利用するには、主治医（訪問診療医・かかりつけ医）からの「訪問看護指示書」が必ず必要です。指示書の有効期間は6か月で、更新時は再度医師に作成を依頼します。
また、特別な医療処置（点滴・褥瘡処置・ターミナルケア等）が必要な場合は「特別訪問看護指示書」が別途発行されます。これにより医療保険での訪問が週4日以上可能になります。
訪問看護については以下の記事もご参照ください。
→ 訪問看護の別表7とは？医療保険で訪問できる疾患・条件を解説
→ 看護師と准看護師の違い｜訪問看護で働く資格の違いを解説
在宅医療チームの連携イメージ
在宅医療は一人の職種で完結するものではなく、複数の専門職がチームを組んで支えます。それぞれの役割を理解することで、サービスの使い方がよりわかりやすくなります。
| 職種・機関 | 主な役割 | 適用保険 |
|---|---|---|
| 在宅医（訪問診療医） | 診察・処方・処置・指示書発行・看取り | 医療保険 |
| 訪問看護師 | 日々の健康管理・処置・精神的ケア・急変対応 | 医療・介護保険 |
| ケアマネジャー | ケアプラン作成・各サービス調整・多職種連携の要 | 介護保険（利用者負担なし） |
| 薬剤師（訪問薬剤師） | 服薬管理・一包化・副作用確認・医師への提案 | 医療・介護保険 |
| 管理栄養士 | 栄養評価・食事指導・嚥下対応食の提案 | 介護保険 |
| 訪問リハビリ | 身体機能維持・ADL改善・福祉用具提案 | 医療・介護保険 |
| 歯科医師・歯科衛生士 | 口腔ケア・義歯管理・食べる機能の維持 | 医療・介護保険 |
| 訪問介護（ヘルパー） | 日常生活支援（入浴・食事・排泄介助等） | 介護保険 |
チームの中心となるのがケアマネジャーです。医師・訪問看護・リハビリ・介護サービスを調整し、利用者の生活全体を支えるケアプランを作成します。何か困ったことがあれば、まずケアマネに相談するのがスムーズです。
訪問診療を始めるための手順（ステップガイド）
「訪問診療を使いたいけれど、どこから始めればよいかわからない」という方のために、ステップ形式でまとめます。
STEP 1：状態・希望を確認する
本人・家族で「在宅で療養したい」という意思確認をします。病状・介護力・住環境を整理しておくと、後の相談がスムーズです。
STEP 2：主治医・かかりつけ医に相談する
現在の主治医が訪問診療に対応しているか確認します。対応していない場合は「在宅療養支援診療所を紹介してほしい」と依頼するか、地域包括支援センター・ケアマネに相談します。
STEP 3：地域包括支援センター・ケアマネに相談する
介護保険サービスと組み合わせる場合は、ケアマネジャーが連携してくれます。まだ介護認定を受けていない場合は、地域包括支援センターで要介護認定の申請手続きも行えます。
STEP 4：在宅療養支援診療所に連絡・面談
訪問診療を希望する医療機関に連絡し、現状の説明・相談をします。初回面談では、医師が自宅を訪問して状態を確認することが多いです。
STEP 5：訪問診療計画書への同意・サービス開始
訪問頻度・内容・緊急時対応について説明を受け、同意書にサインします。その後、定期訪問が始まります。必要に応じて訪問看護・リハビリ・薬剤師訪問等も並行して手配します。
在宅医療をどこに相談するか？
- かかりつけ医：現在の主治医が対応可能か確認
- 地域包括支援センター：市区町村設置。在宅医療・介護の相談窓口
- ケアマネジャー（介護支援専門員）：サービス調整・紹介
- 医療ソーシャルワーカー（MSW）：病院の退院支援・在宅移行の調整
- 在宅医療・介護連携支援センター：市区町村・郡市医師会が設置。専門的相談窓口
利用者・家族のよくある疑問・実際の声
「通院できなくなったとき、どうすれば？」
脳卒中後の麻痺や認知症の進行により通院が難しくなったとき、主治医に「訪問診療への切り替えを検討してほしい」と相談するところから始めましょう。多くの場合、主治医が在支診を紹介するか、自院で対応してくれます。
「訪問診療を使うと、自分で通院できなくなる？」
訪問診療を利用していても、体調が良い日に外来受診することは可能です。ただし、同一医療機関で同日に訪問診療と外来診療の両方を保険請求することはできません。訪問診療の主治医と外来担当医が異なる場合は問題ありません。
「夜間・休日に急変したらどうなる？」
在宅療養支援診療所は24時間365日の連絡対応が義務づけられています。緊急時は電話連絡し、状況に応じて往診・救急搬送の判断が行われます。
よくある質問（FAQ）
Q1. 訪問診療は介護認定を受けていなくても使えますか？
A. はい、使えます。訪問診療は医療保険が適用されるサービスですので、介護認定（要介護・要支援）の有無は関係ありません。ただし、居宅療養管理指導（介護保険）は要介護認定が必要です。
Q2. 訪問診療医は自分で選べますか？
A. 原則として自由に選べます。かかりつけ医が対応しているならそのまま継続、対応していなければ別の在宅療養支援診療所を選択できます。複数の候補を比較し、24時間対応体制・専門性・ターミナルケアへの対応などを確認しましょう。
Q3. 訪問診療と訪問看護は同日に利用できますか？
A. 基本的に可能ですが、医療保険の訪問看護は訪問診療当日は算定できない（一部例外あり）というルールがあります。週に複数回訪問看護が入っている場合、診療日を踏まえてスケジュールを組むことが重要です。ケアマネや訪問看護師に相談してください。
Q4. 老人ホームに入居中でも訪問診療は受けられますか？
A. 施設の種類によります。特別養護老人ホーム（特養）では施設の配置医師が担当するため、原則として外部の訪問診療医による算定はできません。一方、グループホーム・住宅型有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）などは訪問診療を受けられます。
Q5. 居宅療養管理指導はケアプランに位置づけが必要ですか？
A. はい、必要です。居宅療養管理指導は介護保険サービスですので、ケアマネジャーが作成するケアプランに位置づけられている必要があります。ただし、区分支給限度額（月の介護保険使用上限）に含まれないサービスですので、限度額を圧迫しません。
Q6. 訪問診療をやめたい場合はどうすれば？
A. 本人・家族の申し出でいつでも終了できます。状態が改善して通院が可能になった場合、施設入所の場合、転居・入院の場合なども中止の理由になります。担当医・ケアマネに相談して手続きします。
Q7. 薬はどうやってもらえますか？
A. 訪問診療医が処方箋を発行します。家族が薬局に取りに行く、または訪問薬剤師サービス（居宅療養管理指導）を利用して自宅へ配達してもらうことができます。訪問薬剤師は服薬状況の確認・一包化・副作用管理なども行います。
まとめ
訪問診療・往診・居宅療養管理指導は、それぞれ異なる保険制度・目的・職種で提供される在宅医療の仕組みです。改めて整理します。
- 訪問診療：医療保険。医師が計画的・定期的に自宅を訪問して治療・管理を行う
- 往診：医療保険。急変時・臨時の患者要請による医師訪問
- 居宅療養管理指導：介護保険。医師・薬剤師・管理栄養士等が療養上の指導を行う
これらを組み合わせることで、在宅での安心した療養が実現できます。「どのサービスが使えるかわからない」という場合は、かかりつけ医・地域包括支援センター・ケアマネジャーに相談するのが最初の一歩です。
在宅医療は「病院に入れない」ではなく、「住み慣れた場所で、自分らしく生きる選択肢」です。ぜひ積極的に活用を検討してみてください。
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